BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Bagi banyak wanita, pada trimester 2 inilah banyak terjadi perubahan dalam dirinya. Mual – muntah di pagi hari mulai hilang, rasa malas dan lemas tidak lagi dirasakan. Kesimpulannya, banyak yang merasakan dirinya kembali sehat pada trimester 2 ini. Napsu makan mulai kembali, bahkan mungkin menjadi lebih banyak dari sebelumnya. Namun ada banyak juga wanita hamil yang pada trimester 2 ini mulai sering merasakan nyeri lambung (sakit mag).
Walaupun saat ini ukuran janin hanya beberapa centimeter (masih sangat kecil), namun perut ibu mulai bertambah besar. Kelenjar susu pada payudara ibu mulai bekerja untuk produksi susu. Pada trimester inilah, payudara ibu mulai memproduksi cairan kekuningan yang kaya nutrisi untuk bayi, yang disebut dengan kolostrum. Kolostrum akan menjadi makanan pertama begitu bayi lahir hingga beberapa hari setelahnya.
Minggu ke-15, ukuran janin kurang lebih 10-13cm dengan berat sekitar 200 gram. Walaupun kelopak matanya masih menutup, namun ia mulai sensitif terhadap sinar yang dapat tertangkap oleh matanya. Terkadang, dokter kandungan sudah dapat melihat jenis kelamin janin melalui USG saat ibu melakukan kunjungan di minggu ke 15 atau 16 ini.
Beberapa wanita hamil terlihat lebih cerah dan “bersinar”. Hal ini mungkin disebabkan oleh meningkatnya aliran darah ke wajah ibu. Banyak pula ibu hamil yang pada perut bagian bawahnya timbul garis – garis hitam. Garis – garis hitam ini timbul karena adanya peningkatan pada pigmen kulit atau melanin, yang biasanya akan hilang setelah melahirkan. Pada beberapa wanita juga akan timbul stretchmark yang biasanya juga akan hilang setelah melahirkan.
Pada minggu ke-20, panjang janin sekitar 15 – 17cm, dengan berat hampir 1kg. Sistem pencernaannya mulai berfungsi lebih banyak dan memproduksi mekonium. Tubuhnya diselimuti dengan semacam cairan kental berwarna putih yang disebut vernix caseosa, dimana cairan ini berguna untuk melindungi kulitnya dari air ketuban di dalam rahim ibu.
Untuk melatih sistem pencernaan dan paru – parunya, janin mulai dapat menelan dan “menghirup” air ketuban. Paru – parunya akan memproduksi suatu zat yang disebut surfactant, dimana zat ini akan membuat kantung udara dalam paru – parunya mengembang begitu ia dilahirkan ke dunia.
Minggu 27 adalah minggu terakhir dari trimester kedua. Saat ini, janin telah tumbuh hingga 35cm dengan berat sekitar 1kg. Tubuhnya sudah terlihat seperti bayi yang baru lahir. Jika terpaksa dilahirkan pada masa ini, ia sudah mempunyai kemungkinan untuk hidup walaupun akan menghadapi banyak masalah bersangkutan dengan kesehatannya.
B. TUJUAN
· Tujuan umum
Mampu menjelaskan dan menerangkan kebutuhan dan perubahan ibu hamil pada trimesster II
· Tujuan khusus
1) Untuk menjelaskan pengertian kehamilan trimester II
2) Untuk menjelskan tanda dan komplikasi kehamilan trimester II
3) Untuk menjeelaskan perubahan pada ibu hamil trimester II
4) Untuk mendiagnosa kebutuhan ibu hamil,intervensi dan implementasi
C. Manfaat
1. Agar mahasisa mampu menjelaskan tentang pengertian kehamilamn
2. Agar mahasiswa menjelaskan tanda dan komplikasi kehamilan trimester III
3. Agar dapat menjelaskan perubahan ibu hamil trimester III
4. Agar mampu mendiagnosa kebutuhan ibu hamil,intervensi dan implementasi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TANDA KOMPLIKASI KEHAMILAN
Tanda dan gejala
1. Muntah yang berat dan persisten
2. Rabas cairan amnoptik dari vagina
3. Perdarahan pervagina ,nyeri abdomen yang hebat
4. Menggigil,demam,rasa terbakar saat berkemih,diare
5. Perubahan gerakan janin:hilangnya gerakan janin setelah quickening,adanya perubahan pola atau jumlah tidak lazim
6. Kontraksi uterus
7. Gangguan pengelihatan:kabur,pengelihatan ganda,atau adanya tituk gelap
8. Pembengkakan wajah atau jari-jari dan pada sakrum
9. Nyeri kepala:hebat ,sering,kontinue
10. Iritabilitas atau kejang otot
11. Nyeri ulu hati (dirasa sebagai sakit perut hebat)
12. Gliukosaria , tes reaksi toleransi glukosa positif
B. SEBAB – SEBAB YANG MUNGKIN
1. Hiperemesis gravidarum
2. Ketuban pecah dni
3. Pemisahan plasenta,abortus
4. Infeksi
5. Gangguan janin atau kematian janin intrauterin
6. Persalinan preterm
7. Keadaan hipersensif,PIH(pregnacy induced hypertention)
8. Keadaan hipertensif,PIH
9. Keadaan hipertensif,PIH
10. Keadaan hipertensif,PIH
11. Keadaan hipertensif,PIH
12. Diabetes milites gastasional
C. PERUBAHAN PADA IBU HAMIL
1. PERUBAHAN PSIKOLOGIS
Kehamilan merupakan waktu transisi ,yakni suatu masa antara kehidupan sebelum dan sesudah memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak itu lahir.perubahan status yang radikal ini dipoertimbangkan suatu krisis disertai periode tertentu untuk menjalani proses persiapan psikologis yang secara normal sudah ada selama kehamilandan mengalami puncakknya pada saat bayi lahir.perubahan status.secara umum,semua emosi,semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil.ia dapat memeiliki reaksi yang ekstrim dan suasanya hatinya kerap berubah dengan cepat.reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga mengalami perubahan.ia menjadi sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan .seorang wanita hamil akan lebih terbuka terhadap dirinya sendiri dan suka berbagi pengalaman kepada oarang lain. Ia merenungkan mimpi tidurnya,angan-angannya,fantasinya,dan arti katanya-katanya,objek,peristiwa,konsep abstrak,seperti kematian,mengidentifikasi bentuk-bentuk fisiknya yang berhubungan erat dengan masa usia suburatau mencukupkan diri dengan kehidupan atau makanan.wanita hamil memiliki kondisi yang sangat rapuh.mereka sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri maupun pada bayinya.mereka cemas pada hal-hal yang tidak dipahami karena merasa tidak dapat mengembalikan tubuhnya dan kehidupan yang mereka jalani sedang berada dalam suatu proses yang tidak dapat berubah kembali.hal ini membuat sebagian besar wanita menjadi tergantung dan beberapa lainya menjadi lebih menuntut.saat ini ,erupakan saat yang tepat untuk memberi saran selarass dengan usaha mereka mencari sumber pendukung baru dan arahan dalam membayangkan hal-hal yang dibutuhkan untuk menjalani peran yang baru ,perubahan dalam kehidupan yang tidak jelas dan tidak dipahami dan makna dari semua hal ini selama kehamilan berlangsung ,tyerdapat rangkaian proses psikologis khusus yang jelas yang terkadang tampak berkaitan erat dengan perubahan biologis yang sedang terjadi.peristiwa dan proses psikologis ini dapat diidentisifikasi pada trisemester tiga dan pembagian trimester ini akan digunakan.
2. PERUBAHAN ANATOMIS ATAU PEMBESARAN UTERUS
Esterogen dan, barangkali ,progesteron diduga terutama bertanggung jawab terhadap pertumbuhan uterus akibat hiperplasia atau ( peningkatan jumlah sel ) selama bulan-bulan awal kehamilan.pertumbuhan ini tidak dipengarui oleh efek mekanis embrio yang berkembang.pertumbuhan ini membuat dinding uterus semakin kuat ,bukan melemah,karna jumlah sel; otot juga meningkat disertai peningkatan jumlah jaringan elastis dan jaringan fibrosa.oleh karena itu,pembesaran uterus karena kombinasi antara hipertrofi(peningkatan ukuran sel)dan pengaruh mekanis tekanan interior terhadap dinding uterus seiring perkembangan janin didalam kandungan.selama bulan-bulan pertama kehamilan,terjadi peningkatan pembuluh darah dan pembuluh limfe uterus .akibatnya terjadi vaskularisasi ,kongesti,dan edema.ketiga hal ini kemungkinan besar menyebabkan pelunkan uterus secara keseluruhan,dan bila dikombinasi dengan hipertropi kelenjar servic menyebabkan munculnya tanda chadwikck,goodell,dan hegar.tanda chadwikck merupakan warna kebiruan atau keungunguan pada vulva dan mukosa vagina ,termasuk lubang vagina pada servics.tanda goodell adalah pelunakan servics dari yang tadinya sekeras ujung hidung pada kondisi tidak hamil melunak menjadi seperti bibir pada kondisi hamil .tanda hegar merupakan kondisi istmus menjadi lunak dan mudah tertekan.ketiga tanda ini merupakan bukti yang terdapat pada usia kehamilan sekitar enam minggu .pelunakan dan daya tertekan ismus uterus(tanda hegar)mengurangi sokonganterhadap badan uterus yang membesar karena berat fundus meningkat.akibatnya,uterus mengalami adifleksi berlebihan selama tiga bulan pertaama kehamilan,sementara uterus masih termasuk organ panggul.kondisi ini menyebabkan fundus menekan kandung kemih dan meningkatkan frekuensi berkemih.frekuensi berkemih akan menurun pada bulan keempat kehamilan bersamaan dengan uterus mulai keluar dari panggul sehingga tidak lagi menekan kandung kemih.seiring pembesaran,bentuk uterus berubah dari bentuk buah pir sebelum hamil menjadi bentuk seperti bola pada awal kehamilan dan menjadi kantung yang semakin membesar setelah usia kehamilan tiga bulan.bersamaan dengan dengan pembesaran tersebut,uterus tidak dapat lagi berada didalam panggul sehingga uterus akan keluar dari panggul dan menjadi salah satu organ abdomen.uterus akan melakukan sedikit rotasi kekanan ketika mulai keluar dari panggul.dekstrorotasi ini diduga akibat ada rectosigmoid yang menempati bagian kiri rongga kiri.uterus dapat membesar pada kisaran waktu yang sedikit berbeda atau( variasi satu hingga dua minggu)bagi wanita primigravida dan multigravida .variasi ini dapat menyebabkan beberapa perbedaan pada ukuran awal dan saat uterus mencapai batas anatomis tertentu,misalnya umblikus.pembesaran uterus pada awal kehamilan mungkin tidak simetris.ovum pada kondisi normal berimplantasi pada bagian atas dinding uterus,lebih sering pada sisi posterior.jika lokasi implantasi lebih dekat dengan salah satu area kornu, maka kornu tempat ovum berimplantasi membersar sebagai respon terhadap perkembengan embriologi yang berlangsung dilokasi tersebut.implantasi ini dapat dideteksi saat dilakukan pemerikasaan panggul berdasarkan ketidaksimetrisan uterus dan kontur yang tidak teratur dan ksar pada salah satu area kornu.ketidakteraturan ini terjadi pada minggu ke 8-10,usia kehamilan yang dikenal sebagai tanda piskacek .pembesaran yterus turut menyebabkan munculnya dua tanda kehamilan lain pada ibu.tannda yang pertama adalah kontraksibraxton hicks,yakni peregangan otot-otot uterus.peningkatan kontraksi atau miosin pada sel-sel otak juga diduga disebabkan kontraktilitas uterus .kontaraksi braxton merupakan kontraksi uterus yang tidak seirama,seporadis,dan menimbulkan nyeri.kontraksi ini dimulai pada minggu keenam kehamilan,tetapi tidak dapat dideteksi selama pemeriksaan panggul bimanual dan berlangsung hingga trimester kedua dan selama pemeriksaan abdomen pada trimester ke-3.kontraksi ini akan mengalami peningkatan frekuensi ,durasi dan intesitas ,dan mulai mencapai ritme dari keteraturan mendekati persalinan.pada kurun waktu ini kontraksi sering sering disalahkan sebagai kontraksi persalinan.kontraksi braxton hicks ini merupakan biang keladi pada persalinan palsu.tanda lain kehamilan yang diakibatkan olehpembesarn uterus adalah pembesaran abdonen.pembesaran ini dimulai dari bulan keempat kehamilan,ykni saat uterus semakin membesar dan menjadi salah satu organ abdomen .abdomen menjadi lebih menonjol saat wanita tersebut berdiri dibanding ia berbaring.pembesarn uterus dapat lebih mudah terditeksi pada multipara dari pada primigravida padatonus otot pada dinding abdomen sudah menurunterutama jika wanita tersebut tidak melakukan latihan untuk memperoleh kembali bentuk tubunya sebelum hamil.abdomen yang menggantung merupakan hasil dari uterus yang mulai menurun kedepan dan kebwah.hal ini dapat menimbulkan masalah saat persalinan berlangsung pada kasuss-kasus yang ekstrem.pembesaran uterus yang disertai penipisan progresif dinding utrerus membuat janin lebih terlihat dalam diagnosis kehamilan.uterus berubah dari organ yang hampir solid pada keadaan sebelum hamil, dengan bukaan sempit antara dinding anterior yang cukup bulan. Ketebalan dinding uterus yang awalnya hanya 5 mm dan beratnya kurang lebih 2 ons menjadi lebih dari duapon pada usia kehamilan cukup bulan, dan kapasitas awal kurang dari 10 ml meningkat 500 sampai 1000 kali lebih besar hingga mencapai 5000 ml atau mendeteksi kehamilan, yakni ketika denyut jantung janin mulai berdengar dan quickening teraba,beragam, bukan hanya berdasarkan kurus gemuk wanita tersebut, tetapi juga bergantung pada paritas. Pertimbangannya adalah otot uterus dan abdomen pada multipara telah mengalami hipertrofi dan peregangan sebelumnya.dengan demikian, otot-otot tersebut akan mengalami hal-hal itu kembali dengan lebih mudah sehingga dinding uterus menjadi cukup tipis untuk menfasilitasi pemunculan tanda-tanda kehamilan satu hingga dua minggu lebih awal pada multipara dibanding pada primigravida.jantung janin mulai berdenyut pada awal minggu ke empat pascafertilisasi (minggu keenam setelah masa menstruasi terakhir),tapi denyut ini tidak akan muncul hingga sekitar minggu ke 20 setelah masa menstruasi terakhir.pada waktu ini,denyut jantung janin mulai dapat di dengar melalui fetoskop kepala ketika pemeriksaan abdomen dilakukan pada ibu. Namun denyut jantung ini dapat didengar melalui abdomen antara minggu ke-12 dan minggu ke-20 setelah masa menstruasi terakhir menggunakan alat ultrasonik yang dapat dipegang, dan pergerakan janin dapat dilihat pada minggu ke-7 menggunakan ultrasonografi transvaginal. Denyut jantung janin harus dibedakan dari denyut nadi ibu, bising usus ibu, suara pergerakan janin, dan souffle uterus.gerakan souffle (suara aliran darah yang mengalir cepat melalui arteri umbilikalis) seirama dengan denyut janin. Pada waktu ini, pergerakan janin yang lemah mulai muncul pada bulan ke tiga kehamilan, tapi pergerakan in itidaak akan muncul hingga minggu ke-20. Pada minggu ke-20 pergerakan janin telah menjadi cukup kuat dan dinding uterus cukup tipis hingga pergerakan dapat dirasakan dan dapat didiagnosis dengan baik saat dilakukan pemeriksaan abdomen.ibu akan merasakan pergerakan janin pada srkitar minggu ke-18 setelah masa menstruasi.pergerakan janin ini meningkat intensitasnya pada minggu-minggu berikutnya.mulai dari debaaran yang lembut hingga tendangan-tendangan janin yang keras.waktu saat pertama kali, merasakan pergerakan janin disebut quickening, yang berarti kenertanggapan pada kehidupan. Queckening dapat bermanfaat sebagai bukti nyata untuk mengetahui usia kehamilan, tetapi queckening bukanlah tanda diagnostikyang pasti debaran-debaran awal dapat dirasakn ibu sebagai aliran gas melalui usus besar.
Garis dasar janin baru dapat dipalpasi setelah minggu ke-12 saat dilakukan pemeriksaaan abdomen. Namun, garis dasar ini juga bukan tanda diagnostik yang pasti karena mioma subserosa dapat terba separti bagian-bagian janin. Ballotment dapat dirasakan melalui abdomen pada waktu yang hampir bersamaan. Pada tanda ini, tepukan tiba-tiba pada uterus dapat dapat menyebabkan janin tenggelam kedalam vairan amnionuntuk kemudian membalas secara lembut jari-jari pemeriksa. Ballotement dapat terjadi pada saat ini karena rterdapat volume cairan amnion dalam jumlah lebih besar dibandingkan ukuran janin yang lebih masih kecil.
Perubahan posisi normal abdomen dan isinya terjadi karena ruang abdomen semakin penuh akibat pembesaran uterus. Hal ini menimbulkan sejumlah ketidaknyamanannormal pada kehamilan. Pada gambar 2-12 menunjukkan pengaruh yang berbeda pada kandung kemih ibu, ruang untuk ekspansi lambung dan ekspansi paru, pusat gravitasi, dan tulang belakang sebelum dan sesudah lighttening, dan di mulainya effacement seiring penurunan kepala bayi ke dalam panggul
3. PERUBAHAN KARDIOVASKULER/HEMODINAMIK
Perubahan hemodinamik memudahkan sistem kardiovaskuler pada ibu memenuhi kebutuhan janin sambil memepertahankan status kardiovaskulernya sendiri. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh peningkatkan kadar esterogen, progesterogen, protaglandin, dan perubahan ini akan kembali normal setelah kehamilan berakhir.
Volume darah total ibu meningkat sekitar 30% sampai 50% pada kehamilan tunggal dan 50% pada kehamilan kembar. Volime darah total merupakan kombinasi volume plasma yang meningkat 75% dan volume sel darah merah yang juga meninggkat 33% dari nilai sebelum hamil. Semua ini menyebabkan hemodilusi, yang terlihat pada kadar hemitokrit rendah, yang dikenal sebagai anemia fisiologispada kehamilan dan sering terjadi pada kehamilan 24 hingga 32 minggu. Peningkatan volume darah total dimulai pada awla trisemester pertama, yang kemudian meningkat pesat hingga pertengahan kehamilan dan kemidian melambat hingga menjelang kehamilan minggu ke-32. Setelah itu volume darah menjadi relatif stabil meski massa eritrosit terus meningkat.
Postur dan posis tubuh pada wanita hamil mempengaruhi ditribusi cairan dan tekanan erteri sekaligus tekanan vena. Penurunan darah terjadi setelah berada pada posisi berbaring selama satu jam atau lebih. Pada waktu bersamaan, tekanan femoralis meningkat secara bertahap. Tekanan uterus wanita hamil pada vena panggul dan vena kafa inferor menghambat aliran darah balik dari kaki ke panggul sehingga dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah vena, peningkatan drastis tekanan hidrostatik pada sirkulasi mikros selaanjutmya kebocoran cairan dari pembuluh darah kedalam usus halus, dan akibatnya terjadi edema pada kaki dan mata kaki. Tekanan mekanis ini juga dapat menyebabkan varises pada vulva dan kaki serta menimbulkan hemoroid dan menjadi faktor predisposisi trombosis vena dalam. Distensibilitas vena dapat mengakibatkan penurunan aliran balik vena kejantung. Posisi rekumben lateral dapat membebaskan tekanan mekanis pada uterus wanita hamil, meninakatkan aliran darah dari ekstermitas bagian bawah, dan menurunkan tekanan vena femoral. Tekanan vena antekubital tidak dipengaruhi oleh tekanan uteruspada vena kafa inferior dan tidak mengalami perubahan saat mengalami kehamilan
Pada akhir krhamilan, memposisikan wanita pada posisi terlentang dapat menyebabakan uterus yang sekarang besar dan berat dengan cepat menekan aliran balik vena ssampai membuat pengisian jantung menurun.pada 10% wanita,hal ini dapat menyebabkan hipotensi aterial dan wanita dapat menjadi pingsan atau kehilangan kesadaran.hipotensi aterial dapat diatasi dengan wanita berbaring miring atau duduk.tekanan darah arteri juga dapat menurun hingga dibawah kadar tekanan jika aorta juga tertekan.hal ini berarti bahwa tekanan arteri yang berada dibawah tekanan jauh lebih rendah dan tidak tercermin secara akurat pada tekanan daarah arteri brakiaalis.hal ini terus selalu diingat ketika terjadi hipotensi sistemik,seperti yang telah terjadi pada penggunaan analgesik spinal,karena penurunan tekanan arteri diuterus lebih besar dari pada tekanan pada arteri yang berada pada tingkat kompresi aorta .tekanan darah arteri brakialis biasanya menurun hingga pertengahan kehamilan pada saat tertentu tekanan ini meningkat lagi hingga tekanan darah sebelum hamil pada saat aterm.tekanan sistolik menurun 8 hingga 10 poin sementara tekanan diastolik mengalami penurunan lebih besar,kurang lebih 12 poin.penurunan tekanan darah normal ini harus selalu diingat saat mengevaluasi peningkatan tekanan darah dan melakukan penapisan untuk mengetahuigangguan hipertensi pada kehamilan.
Curah jantung,yang merupakan hasil dari frekuensi denyut jantung dan volume sekuncup,meningkat bermakna pada awal kehamilan dan tetap meningkat sepanjang masa hamil.faktor-faktor pendukung terjadinya peningkatan ini antara lain peningkatan volume sekuncup yang terjadi pada saat awal kehamilan peningkatan frekuensi denyut jantung yang terjadi secara progresif diawal kehamilan.kurang lebih 15x/menit,dan penurunan tahanan vaskular sistemik hal ini dibuktikan saat dilakukan pengukuran pada posisi racumbent lateral karena bila wanita berdiri,maka curah jantung akan turun drastis hingga kadarnya sama dengan kondisi sebelum hamil.sebagai mana telah didiskusikan pada paragraf sebelumnya , curah jantung dapat menurun pada wanita berada pada posisi terlentang pada akhir kehamilan karena cava inferio tertekan oleh uterus sehingga aliran balik vena terhambat.jelas,curah jantung lebih tinggi ketika wanita berada pada posisi recumbent lateral dibanding ketika ia berada diposisi terlentang.jantung sendiri bergeser keatas dan kekiri ketika diafragma terdesak keatas secara progresif akibat perkembangan kehamilan.
Hal ini menyebabkan apaeks jantung dalam posisi lateral dan meningkatan ukuran jantung yang sekilas tampak lebih besar pada hasil pemeriksaan sinar –x.perubahan suara jantung meliputi hal-hal berikut:
1. Bunyi jantung pertama jauh terpisah disertai peningkatan kenyaringan komponen-komponen yang pertama kali terdengar antara minggu ke-12 hingga ke-20 kehamilan disepanjang batas sternum kiri antar ruang intercoate ketiga dan kelima.
2. Bunyi jantung ketiga yang sangat nyaring dan sangat mudah didengar
3. Murmur sistolik pendek pada 90% hingga 95% wanita hamil,yang semakin jelas terdengar baik selama inspirasi maupuun ekspirasi mencerminkan peningkatan beban kardiovaskuler ,terdengar paling baik disepanjang batas sternum kiri pada ujung intercoste ketiga atau sepanjang batas sternum kiri bawah pada apeks atau area aerola
4. Murmur diastolik sementara yang lemah pada 20% wanita hamil
5. Murmur barkelanjutan yang berasal dari pembuluh darah payudara pada 10 % hingga 14% wanita hamil
4. PERUBAHAN PADA GINJAL
| Parameter | Perubahan | Akibat yang ditimbulkan |
| Kaliks renal,pelvis renal dan ureter | Dilatasi(lebih menonjol disebelah kanan) Pemanjangan,penurunan motilitas,dan hipertonisitas ureter Dapat berlangsung hingga 3 bulan pasca partum | Peningkatan resiko infeksi saluran kemih pada saat hamil dan post partum Mengubah keakuratan pengumpulan urin 24 jam |
| Kandung kemih | Penurunan tonus,peningkatan kapasitas | Resiko infeksi Frekuensi berkemih dan inkontanansia Perubahan keakuratan pengumpulan urin selama 24 jam |
| Aliran darah renal | Meningkat 35-60% | Peningkartan laju filtrasi glomerplus Peningkatan solut yang dialirkan keginjal |
| Laju filtrasi glomerolus | Meningkat 40-50% | Peningkatan filtrasi dan eksresi air air dan solut Peningkatan aliran dan volume urin Penurunan serum darah dan urea nitrogen (BUN),kreatinain,asam urea Perubahan ekskresi obat-obatan dari ginjal disertai resiko subteraputik kadar obat dalam darah dan jaringan |
| Fungsi tubulus renal | Peningkatan reabsopsi solut(tidak selalu sama dengan peningkatan bebaan yang mampu difiltrasi) Peningkatan ekskresi glukosa,protein,asam amino,urea,vitamin larut air,kalsium,hidrogen,fosfor,retensi air bersih dan natrium | Mempertahankan homeostatis Menghindari solut patologis dan kehilangan cairan Cendeerung terjadi glikosuria,proteinurea Kompensasi terhadap alkalosis respiratorik Peningkatan kebutuhan gizi(mis:kalsium,vitamin-larut air) Akumulasi air dan natrium guna memenui kebutuhan ibu dan janin |
| Sistem renin-angiostensin-aldosteron | Peningkatan pada semua komponen resisten terhadap efek penekanan angiostensin II | Mempertahankan homeoststis meleui penambahan volume ekstraseluler Retensi air dan natrium Keseimbangan untuk mencapai eksresi natrium yang diinginkan Mempertahankan tekanan darah normal |
5. PERUBAHAN PADA PARU
Sistem respirasi ibu mengangkut oksigen ke,dan membuang karbon dioksida dari,janin seta menyediakan energi untuk sel-sel ibu itu sendiri ,janin,dan plasenta.faktor-faktor yang mempengarui perubahan pulmonal meliputi pengaruh hormonal dan perubahan mekanis.perubahan mekanis meliputi evelasi posisi istirahat diafgama kurang lebih 4cm,peningkatan 2cm pada diameter tranversal saat sudut subcostal dan iga bagian bawah melebar,serta lingkar torax membesar kurang lebih 6cm.semua perubahan nini disebabkan oleh tekanan keatas akibat pembesaran uterus.pengaruh-pengaruh hormonal eliputi efek esterogen terhadap engorgemen kapiler melalui saluran pernafasan dan efek progesteron terhadap relaksasi otot polos bronkiol dan relaksasi otot serta kartilago pada regio thorax.
Jumlah pernafasan ,kapasitas vital,dan kapasitas nafas maksimum tidak terpengaruh selama kehamilan berlangsung,tetapi volume tidal ,volume pernafasan per menit ,dan peningkatan ambilan oksigen permenit,kapasitas residu fungsional serta volume residu udara mengalami penurunan.efek semua ini adalah dipneu psikologis atau dipsniu kehamilan yang dikaitkan dengan peningkatan volume tidal,yang kemudian dapat menyebabkan hiperventilasi dan kadar PCO2 rendah.kadar PCO2 yang lebih rendah membuat ibu mengalami alkalosis respiratiri yang memfasilitasi pengangkutan CO2 dari ibu .peningkatan Ph darah memfasilitasi pelepasan O2 dari ibu kejanin.peningkatan sebesar 70% pada ventilasi alveolar berkaitan dengan penuruna volume residual dapat meningkatkan pengeluaran partikel dan difusi obat-obatan yang terdapat dalam aerosol dan bronkodilator
6. PERUBAHAN PADA PENCERNAAN
Perubahan pada saluran cerna memungkinkan pengangkutan nutrien untuk memenui kebutuhan ibu dan janin perubahan ini perubahan ini berada dibawah pengaruh hormaon dan mekanis.hal penting yang perlu diingat adalah banyak diantara perubahan ini bertanggung jawab terhadap sejumlah ketidaknyamanan yang dialami selama kehamilan.
Esterogen menyebabkan peningkatan aliran darah kemulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gingivitis.hal itu juga dapat mendorong ibu memperhatikan perawatan gigi dan mulut bukan dikarenakan ia akan kehilangan kalsium didalam tubuh ibu,saliva menjadi lebih asam,teptapi jumlahnya tidak meningkat.
Tonus pada spingter esofogus bagian bawah melemah dibawah pengaruh progesteron,yang menyebabkan relaksasi otot polos.pergeseran diafragma dan penekanan akibat pembesaran uterus yang diperburuk oleh hilangnya tonus spingter,mengakibatkan refluk ulu hati.kerja progesteron pada otot-otot polos menyebabkan lambung hipotonus yang disertai penurunan motilitas dan waktu pengosongan yang panjang.semua perubahan yang terjadi akibat progesteron ini dialami seluruh saluran usus halus dan memperpanjang lama absopsi nutrien,mineral dan obt-obatan .absopsi ini juga meningkat akibat hipertrofi villi duedenum yang dapat meningkatkan kapasitas abssopsi.efek progesteron usus besar menyeebabkan konstipasi karena waktu transsit yang melambat membuat air semakin banyak diiabsopsi dan menyebabkan peningkatan flatulen karena usus mengalami pergeseran akibat pembesaan uterus.usus buntu dan hati juga ikut menggeser akibat pembesaaran uterus.usus buntu bergeser keatas dan kesamping,keluar dari kuadran kanan bawah dan dapat mencapai ketinggian batas koste kanan diatas ppanggul.dibawah pengaruh esterogen pada kandung empedu ,dapat terjadi statis garam-garam empedu.(kolestasis pada kehamilan )yang menyebabkan pruiritis dan ikterus
| | Perubahan psikologis | |||||||||||
| | | | | | | |||||||
| Perubahan anatoms/ | | Perubahan | Perubahan | | | |||||||
| Godell | Chadwick | | | | | Peningaktan aliran darah ke mulut dan gusi | Usus besar | | | ||
| Fundus menekan kandung kemih | | | | | Glukosaria, proteinuria, kompensasi terhadap alkalosis respiratorik | | Gigi rapuh/ gingivitis | | | Perubahan nemosi tidak stabil | ||
| | | | | | | | | |||||
| Gangguan pola elimnasi BAK | | ↑vena vemoralis ↑bertahap (posisi ibu berbaring /liam) | | Resiko infeksi | Gangguan personal hygiene | Gangguan eliminasi BAB | | | ||||
| | | | | | | | Dispnea | | ||||
| | | | Anemia fisiologi | | | | | Gangguan pola nafas | ||||
| | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | |||
| | | Menghambat aliran darah | | | | | | Alkalosis respiratori | | |||
| | | | | | | | | | ||||
| | Edema kaki | | | | | | ||||||
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN MATERNAL
· Wawancara
Kunjungan lanjutan kurang dari ekstensif dari pada kunjungan pertama.pada setiap kunjungan wanita diminta menceritakan dengan ringkas peristiwa-peristiwa yang terjadi sejak kunjungan pertama.ia ditanyai tentang kesejahteraan secara umum,masalah yang dikeluhkan,dan hal-hal yang ingin ditanyakan.pewawancara dapat menguatkan penyuluhan tentang tanda-tanda bahaya dengan bertanya tentang hal-hal tersebut pada setiap kunjungan .kebutuhan personal keluarga diidentisikasi dan digali.keberhasilan atau kegagalan dalam melakukan perawatan diri dibahas dan kebutuhan kesiapan untuk belajar dikaji.
Pencatatan respon pasien yang teliti,tepat,dan sesuai dengan hasil labolatorium penting untuk supervisi kontinu yang vital bagi ibu dan janin.suatu daftar kebutuhan perawatan selama trisemester kedua kehamilan merupakan alat yang berharga.daftar ini untuk menjaga kesenjangan dan mengidentisikasi hal-hal secara berulang untuk trisemester kedua
| Daftar trisemester kedua |
| Jadwal dan peristiwayang terjadi selama kehamilan Pengkajian maternal Perkembangan dan pertumbuhan janin Tes diasnotik · Spesifikan Konseling untuk perawatan diri Keluarga berancana Adaptasi atau rasa tidak nyaman · Perubahan kulit · Palpitasi · Pingsan · Distres saluran pencernaan · Varises · Distres neuromuskular dan skelet Keamanan(sabuk pengaman dengan sabuk pada bahu dan sandaran kepala) Latihan istirahat Relaksasi Nutrisi Alkohol Seksualitas Higiene personal Tanda peringatan komplikasi yang potensial |
· Pemeriksaan fisik
Evaluasi ulang bersifat kontinu .setiap wanita memperlihatkan reaksi yang berbeda terhadap kehamilan .pemantauan kehamilan yang teliti dan reaksi terhadap perawatan adalah vital.suatu dasar yang diperbaharui tiap kali kontak dengan pasien memperlihatkan pola dan pergerakan isi.Pada setiap kunjungan temperatur,nadi,pernafasan,tekanan,darah,(lengan kanan,posisi duduk), diukur, berat badan dan penempatan apakah peningkatan berat secara keseluruhan dievaluasi, dan adanya edema serta diderajat .temuan ini mencerminkan status adaptasi maternal.apabila hasil wawancara atau temuan pemeriksaan fisik mencurigakan ,dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam.
Intrepetasi yang cermat terhadap tekanan darah penting dalam analisis faktor-faktor resiko pada semua ibu hamil.tekanan darah dievaluasi berdasarkan nilai absolut dan lama gestesi serta diimpretasikan dengan mempertimbangkan faktor-faktor modifikasi.hipertensi akibat kehamilan ( pregnacy induced hypertension) dan sindrom HELLP (hemolisis,peningkatan enzim hati,hitung trombosis rendah) merupkan komplikasi serius kehamilan dan dapat berakibat fatal.
Nilai absolut tekanan darah sistolik lebih dari sama dengan 140 mm/Hg dan tekanan darah distolik kurang dari sama dengan 90 mm/Hgmemberi kesan hipertensi.peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 30mm/Hg dari nilai daasar dan peningkatan lebih dari sama dengan 15mm/Hg untuk tekanan darah diastolik juga signifikan tanpa memperhatikan apakah nilai absolut kurang dari 140/90.misalnya jika tekanan darah normal seorang wanita adalah 105/60 ,maka perubahan menjadi 120/75 harus dilihat sebagai potensi
Mean aterial preasure (MAP {tekanan arteri rata-rata}mencapai titik terendah pada trisemesater kedua,yakni pad sekitar minggu ke 22,kemudian secara perlahan meningkat sampai kehamilan mencapai aterm (page,ville,ville,1981) MAP lebih dari sama dengan 90 pada trisemester kedua dikaitkan dengan peningkatan insiden IPH pada trisemester ketiga)
Ansietas maternal dapat meningkatkan tekanan darah.apabila tekanan darh meningkat ,ibu hamil diberi kesempatan untuk beristirahat,kemudian pengukuran darah diulang.
Tes role-over kadang-kadang dipakai suatu sarana untuk memprediksi kemungkinan munculnya masalah hipertensi pada trisemester ketiga.tes ini dilakukan pada setiap kunjungan setelah minggu ke 20 gestasi.tes role-over dapat dilakukan sebagai berikut:beri wanita posisi miring ,ukur tekanan darah pada lengan atas ,minta wanita tersebut berbaring terlentang,lakukan lagi pengukuran ,tunggu 5 menit dan ukur tekanan darah sekali lagi.peningkatan tekanan diastolik sebesar 20mmHg dari posisi miring keposisi terlentang menunjukkan tes role-over positif.signifikasi tes role-over adalah jika negatif,dari 100 wanita hamil, kemungkinan untuk mengalami preeklamsi kurang dari 1.apabila tes poositif walaupaun tekanan darah normal dan wanita hamil tidak menunjukkan tanda-tanda retensi cairan,kemungkinan menunjukkan tanda-tanda 60 %.apabila ates positif maka tindakan perawatan diri wajib dilakukan dirumah.wanita harus meluangkan waktu banyak dirumah dengan berbaring ditempat tidur dengan posisi rekumben lateral ,sres dirumah harus dikurangi,dan dietnya harus ditinjau ulang dan tekanan darahnya harus dipantau.
a. Inspeksi
Kepala : bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam, lurus, pendek
Muka : tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada oedema palpebra
Hidung : bersih, tidak ada pengeluaran secret, tidak ada polip
Mulut dan gigi : mukosa bibir lembab, tidak stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih, tidak labioskisis
Telinga : simetris, tidak ada kelainan pendengaran, tidak ada pengeluaran serumen
Leher : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan pembesaran vena jugularis
Axilla : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Mamae : simetris , puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi aerola
Abdomen : membesar sesuai UK, terdapat linea nigra, trdapat strie livide, tidak ada bekas operasi
Punggung : bersih, tidak ada kelainan tulang belakang
Genetalia : bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada kondiloma, tidak ada pengeluaran pervaginam
Anus : bersih, tidak ada hemoroid
Ekstr. atas : simetris, tidak ada kelainan gerak, tidak ada kelainan jumlah jari
Ekstr. bawah : simetris, tidak ada varises , tidak ada kelainan gerak, tidak ada kelainan jumlah jari, tidak oedema
b. Palpasi
Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan pembesaran vena jugularis
Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan
Mamae : tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan
Abdomen :
Leopod I : (13-16 minggu) : TFU terletak pada pertengahan sympisis, pada fundus teraba bulat ,lunak, tidak melenting (bokong )
Leopod I : (17-20 minggu); TFU terletak 3 jari di bawah pusat, pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting(bokong)
Leopod I : (21-24 minggu) : TFU setinggi pusat, pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting(bokong)
Leopod II : pada bagian samping kiri perut ibu teraba keras, datar seperti papan(PUKI), bagian samping kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin(ekstremitas janin)
Leopod III : pada bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting, kepala belum masu PAP
Leopod IV : tidak di lakukan
Ektr atas : tidak oedema, tidak ada nyeri tekan
Ektr bawah : tidak oedema, tidak nyeri tekan
c. Auskultasi :
d. Dada
Dada : tidak ronchy, tidak wheezing
Abdomen : djj (+) 140X,terdengar di sebelah kiri perut ibu(PUKI)
e. Perkusi
Patella : +/+
· Uji Laboratorium
Uji laboratorium rutin selama trimesterkedua di batasi. Spesimen urine yang diambil dengan cara bersih di gunakan untuk mendeteksi glukosa,aseton,dan albumin/pritein. Tes glukosa biasanya dilakukan antara minggu ke-24 dan ke-28. Ibu hamil dapat mengalami glukosuria. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas urine serta sampel darah hanya dilakukan bila da gejala dan tanda yang menunjang. Hematokrit (HCT) atau pacekd cell volume dapat dilakukan pada setiap kunjungan di beberapa lingkungan prenatal.
· Pengkajian janin
Tinggi fundus
Selama trimestser kedua uterus menjadi organ abdomen. Pengukuran tinggi uterus di atas simfisis pubis dipakai sebagai suatu indikator kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus juga memungkinkan perkiraan usia kehamilan secara kasar. Pengukuran tinggi fundus dapat membantu mengidentifikasi faktor-faktor risiko tinggi : tinggi fundus yang stabil atau menurun dapat mengidentifikasikan retardasi pertumbuhan intrauterin; peningkatan yang berlebihan dapat menunjukkan adanya kehamilan kembar atau hidramnion.
Pengukuran menggunakan meteran kertas atau pelvimeterd dapat dipakai untuk mengukur tinggi fundus. Untuk meningkatkan ketepatan pengukuran, pada setiap kunjungan prenatal, wanita hamil harus diperiksa oleh orang yang sama, tetapi sering kali klinisi yang melakukan pemeriksaan pada setiap kunjungan berbeda-beda. Semua klinisi yang memeriksa ibu hamil harus menggunakan teknik pengukuran yang konsisten. Secara ideal, harus ditetapkan suatu protokol di lingkungan perawatan kesehatan yang secara ekspilit menjelaskan teknik pengukuran, meliputi posisi wanita di atas meja periksa, alat ukur,dan metode pengukuran yang digunakan. Syarat untuk melakukan pengukuran dapat juga di uraikan. Termasuk apakah kandung kemih harus dikosongkan dan apakah uterus dalam keadaan rileksatau kontraksi.
Berbagai posisi untuk pengukuran tinggi fundus telah diuraikan dalam literatur. Posisi wanita dapat telentang, kepala diangka, lutut fleksi, atau kedua kepala diangkat & lutut fleksi. Penelitian menunjukkan bahwa hasil pengukuran berbeda-beda sesuai posisi, hal ini membuat standarisasi teknik pengukuran tinggi fundus bahkan lebih penting.
Penempatan meteran pengukur juga bervariasi. Meteran dapat diletakkan di bagin tengah abdomen wanita dan pengukuran dilakukan dengan mengukur dari batas atas simfisis pubis sampai ke batas atas fundus. Meteran pengukur ini menyentuh kulit sepanjang uterus. Teknik pengukuran yang lain tidak melibatkan pengukuran legukan fundus bagian atas. Salah satu ujung meteran diletkkan di batas atas simfisis pubis dengan satu tangan;tangan yang lain diletakkan di batas atas fundus. Meteran diletakkan di antara jari telunjuk dan jari tengah dan pengukuran dilakukan sampai titik di mana jari mengapit meteran .
Aturan McDonald dapat digunakan oleh beberapa pemeriksa untuk menguatkan ketepatan pengukurantinggi fundus selama trimester kedua dan ketiga.
GAMBAR A
Pengukuran tinggi fundus dari simpisis yang melibatkan lekukan fundus bagian atas,gambar B pengukuran tinggi fundus dari simpisis yang tudak melibatkaan lekukan fundus bagian atas .perhatikaan posisi tangan dan posisi meteran.
· Usia gestasi
Pada kehamilan normal ,usia gestesi janin diperkirakan dengan menentukan lama kehamilan dan menetapkan perkiraan tanggal kelahiran.usia gestasi janin ditentukan dari riwayat menstruasi,riwayat kontrasepsi,tes kehamilan,dan evaluasi klinis.
Riwayat menstruasiØ Hari pertama periode menstruasi normal terakir: tanggal, durasi, jumlah
Ø Periode menstruasi terakir (LMP):tanggal,durasi ,jumlah
Ø Hari pertama periode menstruasi sebelumya (sebelum LMP)(PMP{previus menstrual period}:tanggal,durasi,jumlah
Ø Menarke :tanggal,interval,durasi
Riwayat ketidakteraturan menstruasi Riwayat kontrasepsi Tipe kontrasepsi,kapan dihentikan, Tes kehamilan Tanggal,tipe,hasil Evaluasi klinisØ Hari pertama ukuran uterus ,tanggal,ukuran
Ø Denyut nadi janin yang pertama kali didengar :doptone,fetoskop
Ø Tanggal quekening
Ø Tanggal fundus sekarang ,perkiraan berat janin
Ø Usia kehamilan saat ini dalam minggu ini
Ø Ultrasound:tanggal,minggu kehamilan,diameter bipareatal
Ø Ketepatan tanggal
· Status kesehatan
Terjadi perubahan pola atau jika gerakan berhenti.gerakan reguler diketahui merupakan determinan kesehatan janin yang dapat dipercaya. Pengkajian status kesehatan janin meliputi pertimbangan gerakan janin,denyut jantung janin (DJJ),dan gejala-gejala keleinan pada janin dan ibui-bu diintruksikan untuk mencatat kapan gerakan janin terjadi dan lamanya serta segera melapor jika terjadi perubahan pola atau jika gerakan berhenti
Quickening(gerakan janin) biasanya dirasakan oleh multigravida pada sekitar 16 minggu kehamilan.primigravida mungkin belum mampu merasakan gerakan janin sampai umur 20 minggu.denyut jantung janin (DJJ) diperiksa pada setiap kunjungan rutin sejak pertama kali terdengar (12 minggu dengan alat doppler;18 sampai 20 minggu dengan fetoskop).Pada awal trisemester tiga DJJ dapat didengar dengan stetoskop ultrasonografi atau fetoskop ultrasonografi
GAMBAR B
GAMBAR C
Mendeteksi denut jantung janin, gambar A dengan fetoskop(18-20 minggu).gambar B dengan stetoskop ultrasonografi doppler(12 minggu).gambar C dengan stetoskop pinard.catatan tangan perawat tidak boleh menyentuh stetoskop saat mendengarkan denut jantung bayi.
· Diagnosa keperawatann
Setiapnindividu dipengarui kehamilan dengan cara yang berbeda-beda .pemantauan kehamilan yang cermat dan respon terhadap perawatan merupakan hal yang paling penting.sangat sukar membedakan ketidaknyuamanan pada trisemester kedua dan ketidaknyamanan pada trisemester tiga.wanita multipara cenderung menunjukkan rasa tidak nyaman pada usia dini dibandingkan nulipara.pengkajian,analisis,dan formulasi diagnosis yang kontinu wajib dilakukan .berikut adalah contoh diagnosa yang muncul dari data dasar
· Gangguan citra tubuh berhubungan berhubungan dengan perubahan anotomi dan fisiologi kehamilan
· Perubahan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan dengan defisit pengetahuan tentang tindakan-tindakan perawatan diri
Ø Istirahat dan relaksasi
Ø Higiene personal (pertambahan keringat,kulit yang berminyak,leukore)
· Nyeri berhubungan dengan rasa tidak nyaman selama kehamilan
· Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan
Ø Tidak memakai pengaman dan sandaran kepala didalam mobil.
Ø Pajanan terhadap bahan kimia yang berbahata
· Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan
Ø Pemahaman yang kurang tentang perubahan pada terisemester kedua
Ø Perubahan hubungan seksual atau dukungan perkawinan
· Ansietas berhubungan dengan
Ø Rasa tidak nyaman selama kehamilan
Ø Perubahan dinamika keluarga
Ø Kesejahteraan janin
· Hasil akir yang diharapkan
Hasil akir yang diharapkan ,berkaitan dengan perawatan pisiologis meliputi hal-hal berikut:
1. Wanita dan keluarganya akan menyatakan bahwa mereka telah memiliki informasi yang berhubungan dengan adaptasi metrernal dan perkembangan janin sebagai dasar untuk memahami penatalaksaanaan perawatan selama trisemester dua
2. Wanita akan memahami perawatan diri
3. Ibu akan mengenali memahi perawatan diri
4. Ibu akan mengenali gejala yang mengindikasi penyimpangan dari kemajuan
normaal dan mengetahui protokal kemudian melaporkanya
Hasil yang diharapkan ,yang berhubungan dengan perawatan psikopsosial meliputi hal-hal berikut
a Wanita akan menyatakan bahwa ia perlu belajar
b Wanita dan kelurganya akan berpartisipasi aktif dalam perawatan mereka selama kehamilan
c Wanita akan memutuskan rencana kehamilan
d Hubungan saling percaya wanita akan terus berkembang
